Вход в систему
Попробовать 10 дней бесплатно

10 дней бесплатного доступа к полной версии программы.

Вход в систему
Главная / Блог / Секреты мастерства / Документы пациента клиники: и я там был

Блог

Документы пациента клиники: и я там был

21 января 2016

На данный момент клиника без «бумажного» сопровождения просто невозможна. Пациент, идя на, казалось бы, безобидную процедуру по гигиене полости рта, сталкивается с рядом документов. К ним относятся информированное добровольное согласие на стоматологическое лечение, согласие на обработку персональных данных и медицинская карта стоматологического больного. Взглянем подробнее на три этих документа.

Дать добро

Стоматологические услуги относятся к «Перечню определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи», который был утвержден 23 апреля 2012 г. в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ. Подписывая этот документ, пациент свидетельствует о том, что добровольно лечится в стоматологии, ему подробно объяснили необходимость проведения определенных процедур, план которых прописан в его медицинской карте. Клиент свидетельствует о понимании возможных результатов, существующих рисков и альтернативных путей лечения. Он знает о возможных сопутствующих явлениях запланированного лечения (боль, неудобство, припухлость лица, чувствительность к холоду/теплу и прочее). Пациент также подтверждает свое понимание того, что план лечения может поменяться в процессе. Подписать документ может сам пациент или доверенное лицо (при наличии документа, который подтверждает право представлять его интересы).

Большой брат знает все  

Согласие на обработку персональных данных дает организации право на обработку персональных данных пациента (ФИО, дата рождения, тип документа, удостоверяющего личность и так далее) в соответствии с существующим законодательством. Если пациент несовершеннолетний, то согласие на обработку персональных данных подписывается родителями или законными представителями.

www.vecteezy.com

И карта в руки

Еще 4 октября 1980 г. Приказом Министерства здравоохранения СССР  № 1030 была утверждена форма 043/у, которая предназначалась специально для ведения карт стоматологических больных.

Врачи-стоматологи обязаны были строго придерживаться этой формы, но уже в 1988 г. названный выше приказ был отменен. С тех пор не был выпущен закон, который бы приказывал врачам-стоматологам использовать конкретную форму медицинской карты. Однако 30 ноября 2009 г. Минздравсоцразвития РФ выпустил письмо, в котором порекомендовал врачам использовать бланки старой формы для ведения учета своей деятельности (для стоматологов – 043/у).

Действующее законодательство рекомендует (но не обязывает) использовать для медицинских карт стоматологических больных форму 043/у. Однако удобнее всего вести карты пациентов все-таки в соответствующих программах для управления стоматологией.

В большинстве клиник действительно используют эту форму, но часто немного преобразуют ее под более удобный формат, например, вместо А5 печатают в формате А4 или вносят другие незначительные изменения.

Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первом посещении пациентом стоматологической клиники. Персональные данные (ФИО, пол, возраст и так далее) заполняются медсестрой или администратором стоматологии, а остальная часть карточки заполняется исключительно лечащим врачом.

 

***

ДЕЙСТВУЮЩЕЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО РЕКОМЕНДУЕТ (НО НЕ ОБЯЗЫВАЕТ) ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ КАРТ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ФОРМУ 043/у

*** 

 

В карточке указываются данные о диагнозе и жалобах больного. Диагноз вносится в карту после проведения обследования. Возможно уточнение диагноза или полное его изменение. При внесении поправок обязательно указывается дата. Важно отметить наличие сопутствующих заболеваний пациента или тех значимых для проведения стоматологических процедур, заболеваний, которые он уже перенес. Необходимо описать то, как развивается нынешнее заболевание, включить данные, полученные в ходе объективного исследования, информацию о прикусе, состоянии слизистой оболочки, полости рта, десен, альвеолярных отростков, неба. Рентгеновские снимки, лабораторные исследования тоже обязательно должны быть в карте стоматологического больного.

Важной частью карты стоматологического больного является схема зубов пациента, на которой с помощью условных обозначений указывается их состояние, например, наличие кариеса, коронки или отсутствие зуба.

Завершающий элемент медицинской карты – эпикриз, то есть указание результатов лечения.

Существует также вкладыш к медицинской карте (номер вкладыша должен совпадать с номером карты), который представляет собой первый лист карты без части, включающей паспортные данные, но с указанием диагноза и схемы зубов. Он нужен для того, чтобы пациент мог ходить к нескольким врачам в одной стоматологической клинике. Каждый из них должен записывать свои этапы лечения на отдельном вкладыше и потом помещать их в карту.

Хранить как зеницу ока

Медицинская карта должна постоянно находиться в поликлинике, она не выдается пациенту на дом. Но рекомендуем давать пациенту с собой специальный бланк, в котором указана дата следующего посещения. Его можно разработать и выпустить самостоятельно или использовать тот, который предлагают компании-партнеры, например, производитель зубной пасты.

Считаясь юридическим документом, карта подлежит хранению в течение 5 лет с того дня, когда пациент последний раз обращался в стоматологию и об этом сделана соответствующая запись в карте. Затем документ передается в архив.

Содержание медицинских карт должно исключать возможность нарушения конфиденциальности и незаконного доступа к ним, поэтому лучше всего хранить их под замком.

Медицинская карта в «Денте»

В помощь ведению медкарты в сервисе «Дента» разработана опция работы с дневником приема пациента и его историей болезни. Нам нужно сформировать дневник приема, который включает в себя ряд пунктов:

- Диагноз
- Жалобы
- Общий анамнез
- Анамнез стоматологический
- Объективно
- Status localis
- Рентгенологически
- Диагноз по МКБ-10
- Лечение
- Рекомендации
- Прогноз.

Текст дневника имеет одну и ту же структуру для пациентов с одним диагнозом и обычно  повторяется от пациента к пациенту, как и список манипуляций. Мы заполняем блок «Зубы», после чего выбираем блок «Выберите шаблон»:

 4. Выбрать шаблон

Начинаем набирать шаблон диагноза – например, «Острый диффузный пульпит»:

 5. Острый диффузный пульпит

Когда мы выберем шаблон, справа активируется синяя кнопка «Применить».

Нажимаем ее и получаем заполненный дневник.

 7. Дневник_заполнен_1

После сохранения дневник можно отправлять на печать.

Маргарита Микульская, руководитель отдела по работе с клиентами сервиса «Дента»: «Дневник пациента – отличный помощник в работе врача с медкартой. По сути, вам останется вручную заполнять только лицевую сторону формы. А вкладышем станет распечатанный документ из «Денты»».

 

Благодарим за помощь в написании материала стоматологическую поликлинику «РаТиКа» (Екатеринбург).
Текст: Елизавета Гертнер, Мария Шахова

 

 ________

 

Прочитали? Внесите свой вклад в развитие стоматологического бизнеса!
Вступайте в наши группы Вконтакте и Facebook!
Регистрируйтесь в "Денте"



Бесплатный звонок по России 8-800-500-34-59

8-800-500-34-59

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.