Вход в систему
Попробуйте сейчас бесплатно

10 дней бесплатного доступа к полной версии программы.

Вход в систему
Главная / Блог / Секреты мастерства / Страховая Vs стоматология: кто кого

Блог

Страховая Vs стоматология: кто кого

5 февраля 2016

________________________

Надежда Шумилова

Надежда Шумилова, заместитель генерального директора в сети стоматологических клиник «Дельта Дент» (Санкт-Петербург)

 

Взаимодействие стоматологической клиники и страховой компании можно охарактеризовать как «Через тернии к звездам».  Приведем несколько ситуаций, доказывающих сложность этих взаимоотношений, и попробуем понять, как стоит клинике себя вести.

Заключая договор со страховой компанией, вы должны быть морально готовы к спорным ситуациям. Это абсолютно логично, так как взаимодействует три стороны. Тут с одной стороной не всегда компромисс найдешь, что говорить о большем количестве участников. Самые популярные  спорные ситуации таковы.

Ситуация 1.

Пациент обращается в клинику, врач осматривает и согласовывает определенный зуб, определенное лечение. В конце месяца, когда идет сверка, страховая компания отказывает в оплате счета, так как они ничего не согласовывали (но, надо признать, это редкость) или согласовывали, но не то и не в том объеме. Такая практика была весьма популярна даже в крупных страховых компаниях лет 5-6 назад. Сейчас такие вещи практически не практикуются, так как и страховые компании, и клиники ведут запись разговоров. 

Ситуация 2.

Пациент обратился в клинику с целью осмотра, так как ему на работе выдали страховку. Его ничего не беспокоит, он ни на что не жалуется. Врач его осмотрел и обнаружил один зуб с хроническим пульпитом (процессом внешне никак себя не проявляющим). Зуб сильно разрушен, подлежит протезированию. Врач объясняет пациенту, что зуб вне обострения, разрушенный более чем на 50% и под протезирование не покрывается страховой компанией. Только за наличный расчет. Пациент говорит, что все понял и готов протезироваться. Мы выполняем  подготовку к протезированию. Пациент ее оплачивает. После чего на следующий день раздается звонок от страховой компании, в которую позвонил пациент. Он пожаловался, что мы взяли с него деньги, хотя зуб болел, а это должна покрывать страховка. А самое  главное, что пациент на наше возражение – зуб идет под протезирование – говорит, что протезироваться не собирается, а зуб хотел просто залечить.  На основании жалоб пациента страховая компания рекомендует нам вернуть деньги пациенту, вылечить (то есть подготовить под протезирование зуб, который он успешно сможет протезировать потом в другом месте) и выставить счет страховой компании. У нас, по большому счету, выбора не остается. Но с этим можно бороться. Здесь главное – юридически правильно составленное информированное согласие на лечение и протезирование. Если врач все прописал и взял подписи с пациента о том, что тот ознакомлен с состоянием, согласен с объемом лечения и прочее, то у страховой компании практически не остается шансов убедить вернуть деньги.

2016-02-05_13-07-42

Ситуация 3.

Есть пациенты, которые могут обслуживаться в нескольких стоматологических клиниках. Вот с ними и возникла следующая проблема. Пациент приходит в клинику А и проводит там профилактическую гигиену полости рта. Затем приходит в клинику Б спустя месяц. В клинике Б понимают, что профилактическая гигиена если и была, то проведена некачественно, и ее нужно сделать заново. В клинике Б ее делают, выставляют счет, а страховая компания отказывается его оплачивать, так как месяц назад подобный счет выставила клиника А, а у пациента выходит такая процедура только один раз за весь период страхования. В такой ситуации пришлось привлекать главного врача и юриста и, ссылаясь на медицинскую документацию, доказывать, что процедура в клинике А была проведена некачественно, следовательно, не подлежит оплате.

 

***

ЗАКЛЮЧАЯ ДОГОВОР СО СТРАХОВОЙ КОМПАНИЕЙ, ВЫ ДОЛЖНЫ БЫТЬ МОРАЛЬНО ГОТОВЫ К СПОРНЫМ СИТУАЦИЯМ

***

 

Чем грозит клинике невыполнение условий договора по ДМС?  В основном следствием становится потеря договора, а следовательно – пациенто-потока и прибыли. Если конфликтных ситуаций будет много, то страховая компания доведет действующий договор и просто не пойдет на пролонгацию. Плюс слава о клиниках, в которых не любят страховых пациентов, распространится очень быстро, притом и за пределы застрахованных одной страховой компанией. И в перспективе вы можете потерять большое количество договоров.

Защититься можно правильным, четким и своевременным ведением медицинской документации. Обязательны соблюдение правил оказания помощи застрахованным, а также соблюдение объема разрешенных манипуляций. И еще совет: если не уверен в «можно-нельзя», лучше отзвониться в страховую компанию и уточнить этот момент у их врача эксперта.

При заключении договора со страховой стоит обращать внимание на репутацию страховой компании в области работы со стоматологиями, благо сейчас найти информацию не проблема. Но не стоит гнаться за объемом застрахованных, которых не сможете «потянуть». Если в клинике 2 кресла, то не стоит браться за договоры на 20 000 человек.  Внимательно смотрите программу страховой – что допустимо, а что нет. И сразу просите расшифровать формулировки, которые можно неоднозначно понять. Если вы раньше никогда не работали со страховыми компаниями, то рекомендуем начать с медицинских союзов – когда 10-20 клиник объединяются под одной основной, которая ведет все договоры, объясняет тонкости работы и решает конфликтные ситуации.

Одна отличная фишка в "Денте", которая поможет при защите клиники во взаимодействии со страховой. Это - шаблоны визитов, представляющие, по сути, вкладыш медицинской карты. Опция работы с дневником приема пациента и его историей болезни может стать вашим гарантом при защите интересов клиники.

Нам нужно сформировать дневник приема, который включает в себя ряд пунктов:

- Диагноз
- Жалобы
- Общий анамнез
- Анамнез стоматологический
- Объективно
- Status localis
- Рентгенологически
- Диагноз по МКБ-10
- Лечение
- Рекомендации
- Прогноз.

Текст дневника имеет одну и ту же структуру для пациентов с одним диагнозом и обычно  повторяется от пациента к пациенту, как и список манипуляций. Мы заполняем блок «Зубы», после чего выбираем блок «Выберите шаблон»:

 4. Выбрать шаблон

 5. Острый диффузный пульпит

Когда мы выберем шаблон, справа активируется синяя кнопка «Применить».

Нажимаем ее и получаем заполненный дневник.

 7. Дневник_заполнен_1

Заносите все в этот документ – и вы получите инструмент. с которым можно работать по многим направлениям деятельности клиники, в том числе – для доказательства позиции вашей организации в спорных ситуациях.


 ________

 

Прочитали? Внесите свой вклад в развитие стоматологического бизнеса!
Вступайте в наши группы Вконтакте и Facebook!
Регистрируйтесь в "Денте"



Бесплатный звонок по России 8-800-500-34-59

8-800-500-34-59

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.