Зафиксирован отказ в медпомощи без сведений о переводе


➤ Пациенту требовалась кислородотерапия, интенсивная терапия в реанимационном отделении. Оказание медпомощи оказалось недоступно, в медкарте сделали запись, что кислорода нет. 


Неправильно: Кислорода в больнице нет. Мест в реанимации нет.


Правильно: Врач приемного отделения должен был указать, что была произведена попытка перевода пациента в другую клинику. 



Не привели причины смерти пациента

➤ В медкарте врач не дал пояснений, почему состояние пациента за один день резко ухудшилось. Сделал правильную запись о стабильном состоянии пациента, прописал ЧСС, ЧДД, АД. На следующий день отметил только, что труп был направлен к патанатому.


Неправильно: 11 ноября. Состояние стабильное. ЧСС 88 в минуту, ЧДД 20 в минуту, АД 130/90 мм. рт. ст., температура 37.5. Кожные покровы чистые. Дыхание ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий. Стул и диурез не нарушены. В ОАК уменьшился лейкоцитоз до 11,2x109/л.

12 ноября. Труп направлен на патологоанатомическое исследование.


Правильно: Врач обязан указать в медкарте данные о состоянии пациента, дать оценку вероятной причины смерти. К примеру, пояснить состояние пациента со слов дежурного персонала.

Если реаниматолог оказал медпомощь, то в медкарте также должна быть его запись.



Опоздали с операцией на полчаса

➤ По данным медкарты хирург при осмотре установил диагноз “острый аппедницит” без вопроса. Операцию произвели через 2.5 часа.


Неправильно: В 19:00 установили диагноз “острый аппендицит” без вопроса. В 21:30 начали операцию.


Правильно: При остром аппендиците операцию должны провести не позднее двух часов с момента установления диагноза. Если диагноз “острый аппендицит” под вопросом, временной критерий не нужно оценивать.



Установили короткий срок госпитализации для сложного заболевания

➤ Госпитализировали ребенка с диагнозом “резидуально-органическое поражение головного мозга”. Срок госпитализации, установленный врачами, - четыре дня, цель не была указана.

Исследования назначили, но за четыре дня не провели. Пациент получил лекарства и процедуры, но состояние не улучшилось.


Неправильно: Госпитализировали пациента со сложным диагнозом. Установили срок госпитализации, срок не указан. Пациент получил лекарства и процедуры, но состояние не улучшилось.


Правильно: В медкарте необходима цель госпитализации. Например, этапное лечение сроком 4 дня. Тогда у экспертов ТФОМС не возникнет вопроса, почему для сложного заболевания был выделен короткий срок госпитализации.



Добавили вкладыш неустановленного образца

➤ Добавили вкладыш в медкарту, по которому при выписке пациент предоставил мобильный телефон для полной дезинфекции. В нем пациент подтверждает, что не имеет никаких претензий к персоналу, если вещь испортят. Такой вкладыш не утвержден ни одним ведомством.


Правильно: Нельзя использовать вкладыши и расписки неустановленного образца. Это является нарушением правил ведения меддокументов, рискуете нарушить права пациента.



Использовали форму медкарты без листов назначений

➤ Медорганизация провела ЭКО по программе ОМС и посчитала, что в праве самостоятельно разработать форму медкарты пациента. В ней отсутствовали листы назначений  и проверяющие не смогли понять, какие препараты принимались пациентом, и кто это контролировал.


Правильно: Медицинская организация обязана вести первичные документы по формам, которые утвердил федеральный Минздрав. Преимущественно это формы 025/у, 043/у


Вы можете избежать большинство ошибок, если у Вас уже настроен электронный документооборот с возможностью заранее создавать и использовать шаблоны приемов и различных ситуаций.


В МИС Дента уже есть более 80 шаблонов дневников приема, а электронные медицинские карты соответствуют требованиям Минздрава. Данные могут передаваться в ЕГИСЗ благодаря системе безопасности, сертифицированной ФСТЭК и ФСБ.

Попробуйте бесплатно перейти на электронный документооборот с МИС Дента.


 

Подключитесь к современным ЭМК

Мы подарим Вам 10 дней бесплатного демо-доступа к программе!

Наш менеджер подберет для вас оптимальный план внедрения. 

Никаких обязательств, презентация и обучение входят в бесплатный период.