Во время внеплановых проверок чаще всего проводят аудит медкарт. Особенно тщательно изучаются медкарты со случая внутрибольничного инфицирования и летальных иcходов.

Также инспекторы запрашивают медкарты при жалобах на доступность и качество медпомощи.

Разделы медкарты

Проверяющие обязательно обращают внимание на заполнение разделов и граф в медкартах, и при том всех. 

Регулярно врачи совершают пропуски из-за не хватки времени и забывают ставить подписи. 

Инспекция обращает внимание на титульный лист и проверяют заполнение:

- На титульном листе учетной формы 025/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях” раздел “Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение”

- На обратной стороне титульного листа учетной формы 003/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях” - раздел “Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения”.

Чтобы меддокументация всегда была в едином виде, работайте с ЭМК в МИС. Все формы в программе SQNS соответствуют требованиям законодательства и могут быть распечатаны с автоподстановкой данных в пару нажатий.

 Протестировать ЭМК в МИС бесплатно

Иногда в клинике разделы не выносятся на титульный лист и его обратную сторону. Объясняется это тем, что информация указана на последующих страницах. Это расценивается как нарушение.

Для подстраховки используйте чек-листы для проверки меддокументации. Их можно распечатать или загрузить в МИС.

Файлы могут быть легко распечатаны из МИС

►  Чек-лист по оформлению карты амбулаторного пациента по форме 025/у 

►  Чек-лист для проверки медкарт на соответствие разделам клинреков

►  Чек-лист для проверки заполнения ИДС

ИДС

Удостоверьтесь, что врачи вкладывают ИДС в меддокументацию, а не хранят отдельно, т.к. инспекторы проверяют это согласие. Если пациент отказался от подписи согласия, то должен быть оформлен отказ от ИДС, он также должен быть приложен к остальной меддокументации. 

Имейте в клинике актуальную версию ИДС и печатайте ее прямо из МИС с автоподстановкой данных.

ИДС и отказ печатаются с автоподстановкой данных

► Актуальный ИДС

► Отказ от оформления ИДС

7 случаев, когда ИДС не оформляют: 

• При угрозе жизни пациента.

• Если состояние не позволяет гражданину выразить свою волю.

• У пациента опасно для окружающих заболевание.

• У гражданина тяжелое психическое расстройство.

• Человек совершил преступление и это подтвердил суд, и есть решение суда.

• При проведении судебно-медицинской или судебно-психической экспертизы.

• При оказании паллиативной помощи.

Запись о первичном осмотре и предварительном диагнозе

Проверяющие проверяют установленные сроки первичного диагноза. Отсутствие первичного диагноза считается нарушением.

Чтобы снизить риски при постановке диагноза, работайте с дневниками SQNS. Так в шаблонах дневников приема Вы сможете указать поля, которые нужно заполнить. Таким образом у Врача будет меньше шансов ошибиться.

Клинический диагноз

Проверяющие уточняют сроки постановки диагноза и его соответствие данным анамнеза, осмотра, обследования и клинрекам. Также обращают внимание на наличие протокола консилиума, если он был созван. 

► Пример оформления записи о клиническом диагнозе в амбулаторной карте

Сроки оказания медпомощи 

На что обратят внимание. Инспекторы проверят, что медпомощь оказана вовремя, в соответствии с программой госгарантий и порядками медпомощи.

► Сроки оказания медпомощи в зависимости от вида

План обследования и лечения 

При медпомощи в амбулаторных условиях инспекторы проверяют оформление результатов первичного осмотра: анамнез, план обследования и лечения, назначения. 

В медкартах стационарных больных проверяют план обследования и лечения при первичном осмотре, как записали особенности течения заболевания, которые требуют дописследований. 

Напомните врачам, что план обследования должен быть основан на предварительном диагнозе, клинических рекомендациях и стандартах медпомощи. 

 Попробовать ЭМК в МИС бесплатно