Во время внеплановых проверок чаще всего проводят аудит медкарт. Особенно тщательно изучаются медкарты со случая внутрибольничного инфицирования и летальных иcходов.

Также инспекторы запрашивают медкарты при жалобах на доступность и качество медпомощи.


Важно! 

При плановых и внеплановых проверках инспекторы без ограничений проверяют любую меддокументацию. Проверяющие будут проводить оценку по критериям качества (приказ Минздрава от 10.05.2017 № 203н).


Разделы медкарты


Проверяющие обязательно обращают внимание на заполнение разделов и граф в медкартах, и при том всех. 

Регулярно врачи совершают пропуски из-за не хватки времени и забывают ставить подписи. 


Инспекция обращает внимание на титульный лист и проверяют заполнение:

- На титульном листе учетной формы 025/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях” раздел “Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение”

- На обратной стороне титульного листа учетной формы 003/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях” - раздел “Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения”.


Чтобы меддокументация всегда была в едином виде, работайте с ЭМК в МИС. Все формы в программе SQNS соответствуют требованиям законодательства и могут быть распечатаны с автоподстановкой данных в пару нажатий.


 


Иногда в клинике разделы не выносятся на титульный лист и его обратную сторону. Объясняется это тем, что информация указана на последующих страницах. Это расценивается как нарушение.

Для подстраховки используйте чек-листы для проверки меддокументации. Их можно распечатать или загрузить в МИС.


Файлы могут быть легко распечатаны из МИС

►  Чек-лист по оформлению карты амбулаторного пациента по форме 025/у 

►  Чек-лист для проверки медкарт на соответствие разделам клинреков

 Чек-лист для проверки заполнения ИДС


ИДС


Удостоверьтесь, что врачи вкладывают ИДС в меддокументацию, а не хранят отдельно, т.к. инспекторы проверяют это согласие. Если пациент отказался от подписи согласия, то должен быть оформлен отказ от ИДС, он также должен быть приложен к остальной меддокументации. 

Имейте в клинике актуальную версию ИДС и печатайте ее прямо из МИС с автоподстановкой данных.


ИДС и отказ печатаются с автоподстановкой данных

Актуальный ИДС

Отказ от оформления ИДС


7 случаев, когда ИДС не оформляют: 

  • При угрозе жизни пациента.

  • Если состояние не позволяет гражданину выразить свою волю.

  • У пациента опасно для окружающих заболевание.

  • У гражданина тяжелое психическое расстройство.

  • Человек совершил преступление и это подтвердил суд, и есть решение суда.

  • При проведении судебно-медицинской или судебно-психической экспертизы.

  • При оказании паллиативной помощи.


Запись о первичном осмотре и предварительном диагнозе


Проверяющие проверяют установленные сроки первичного диагноза. Отсутствие первичного диагноза считается нарушением.


Чтобы снизить риски при постановке диагноза, работайте с дневниками SQNS. Так в шаблонах дневников приема Вы сможете указать поля, которые нужно заполнить. Таким образом у Врача будет меньше шансов ошибиться.


Клинический диагноз


Проверяющие уточняют сроки постановки диагноза и его соответствие данным анамнеза, осмотра, обследования и клинрекам. Также обращают внимание на наличие протокола консилиума, если он был созван. 


Пример оформления записи о клиническом диагнозе в амбулаторной карте


Сроки оказания медпомощи 


На что обратят внимание. Инспекторы проверят, что медпомощь оказана вовремя, в соответствии с программой госгарантий и порядками медпомощи.


Сроки оказания медпомощи в зависимости от вида


План обследования и лечения 


При медпомощи в амбулаторных условиях инспекторы проверяют оформление результатов первичного осмотра: анамнез, план обследования и лечения, назначения. 


В медкартах стационарных больных проверяют план обследования и лечения при первичном осмотре, как записали особенности течения заболевания, которые требуют дописследований. 


Напомните врачам, что план обследования должен быть основан на предварительном диагнозе, клинических рекомендациях и стандартах медпомощи. 


Планы лечения могут быть всегда перед глазами вместе с дневниками приемов. В ЭМК можно составлять типовые планы лечения для снижения возможностей ошибок в заполнении.


 



Подключитесь к современной SQNS

Мы подарим Вам 10 дней бесплатного демо-доступа к программе!

Наш менеджер подберет для вас оптимальный план внедрения. 

Никаких обязательств, презентация и обучение входят в бесплатный период.