Ведение медицинской документации относится к одной из наиболее значимых обязанностей врачей и других медицинских сотрудников.  В ряде случаев сотрудники клиники не могут адекватно оценить, насколько важно иметь точные данные о здоровье пациента клиники, доступность медицинской помощи и ее качество. Разбираемся в основных правовых вопросах работы с медицинскими документами в клинике

Медицинские документы – это главный источник необходимой информации в ситуациях, когда пациент и его представитель предъявляют претензии организации в ситуации ненадлежащего оказания медицинской услуги или нарушения прав граждан.

Термин «медицинский документ» обозначен в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 22.12.2001 г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении"».

Согласно Приказу, медицинские документы — определенные формы документации, которые ведутся медицинскими сотрудниками. В документах регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг. Формы медицинских документов закрепляются соответствующими нормативными правовыми актами. 

В таком случае клинику ожидают не самые приятные последствия, если потребуется эти документы предоставить, например, в рамках судебной претензии. МИС поможет решить эту проблему, надежно сохранив все медицинские документы клиники. Планы лечения, дневники приемов, снимки, приложения и документы будут храниться в электронной медкарте пациента в требуемой государством форме.

 Ведите медицинские документы в МИС

Нормативное регулирование ведения и учета медицинских документов

В 2007 г Положение о лицензировании мед.деятельности дополнили требованием о ведении учетных и отчетных медицинских документов, это по сути, предписывало  – впервые в законодательстве здравоохранения после распада СССР – вести учет медицинской документации (подп. «л» п. 5 Постановления Правительства РФ от 22 января 2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности").

Позже обозначенные обязательства по лицензии были аннулированы постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 N 852.

Законодательно требования, обязывающие вести учет и хранение медицинских документов, утверждены п.11,12 ст. 79 Федеральный закон от 21 ноября 2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Соответствующим правовым актом к полномочиям федерального органа исполнительной власти, выполняющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области здравоохранения, было отнесено и утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинских документов, включая электронные медицинские документы.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» клиники, оказывающие соответствующие платные медицинские услуги, должны опираться на требования к оформлению и ведению медицинских документов и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.

Каждый врач клиники обязан заниматься ведением медицинских документов согласно обозначенному порядку (приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н «Квалификационная характеристика по должности "врач- специалист"»).

Вместе с тем, грамотное применение форм медицинских документов не ограничивается работой только одного ведомства: в пределах существующих полномочий прочие инстанции также имеют необходимые права в отношении утверждения надлежащих форм медицинских документов. К настоящему времени существуют формы медицинских документов, в том числе учетно-отчетные формы, которые обозначены федеральным законодательством, и их заполнение по соответствующим стандартам – необходимое требование для работы клиники (например, протокол установления смерти человека согласно Постановлению правительства РФ от 20 сентября 2012 года N 950).

Обзор существующего законодательства позволяет считать, что обозначенным унифицированным формам медицинских документов должны следовать и частные медицинских предприятия.

Виды медицинской документации

Перечень медицинской документации достаточно объёмен, в состав его входят первичные документы (история болезни), отчеты, документы для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса.

В Приказе Минздрава РФ от 30 декабря 2002 г. N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации" указываются два вида медицинской документации:

• Учетная медицинская документация – вид медицинской документации, включающей записи результатов наблюдения за состоянием пациента в период лечебно-диагностических назначений, объем проводимой медицинскими сотрудниками деятельности, направленной на взаимодействия и преемственности между этапами оказания медицинской услуги. Скажем, «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 25/у-87), «История развития ребенка» (форма № 112/у), «История родов» (форма № 096/у), «Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)» (форма № 116/у), «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остромпрофессиональном отравлении, необычной реакции на прививку»(форма № 058) и др.

• Отчетная медицинская документация – документация в клинике, представляющая собой сводные статистические документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности медицинских учреждений за определенный отрезок времени (Большая медицинская энциклопедия, 2000).

Чаще всего такие документы должны быть утверждены Федеральной службой госстатистики, однако и учредители медицинских клиник имеют право разрабатывать такой вид медицинской документации.

 Попробовать электронные медкарты

Ведение медицинской документации: значимость в рамках оказания медицинской помощи

Ведение документов медицинским предприятием в надлежащем порядке – обязательное требование для осуществления медицинской деятельности медицинскими предприятиями, при этом не важно, в рамках какой организационно-правовой формы клиника работает.

Следование правилам ведения медицинской документации – значимый момент, поскольку этот параметр работы представляет собой объект контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Так, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" одним из показателей качества оказания медицинской услуги оказывается ведение медицинской документации.

Заметим, что медицинская документация носит в судебном процессе статус письменного и (или) вещественного доказательства. И, как следствие, при несоблюдении требований к ведению медицинской документации (даже если не обнаружено причинение вреда жизни и (или) здоровью пациента) клиника рискует проиграть судебный процесс – скажем, в ситуации с нарушением прав пациента как потребителя медуслуг.

Помимо общеизвестной медицинской документации важно иметь договоры, если оказываете платные медуслуги, и подписанные пациентом ИДС, в любом случае, когда оказываете медицинское вмешательство.

► ИДС для клиник и стоматологий

► Договоры оказания платных медуслуг

Ответственность при ненадлежащем ведении медицинской документации

Грамотное ведение медицинской документации обеспечивает качество лечебно-диагностического процесса и взаимодействие сотрудников в клинике.

При нарушении требований к ведению медицинской документации клиника и/или руководитель клиники привлекаются к административной ответственности. Например:

• по ст. 13.20 КоАП грозит административная ответственность за нарушение правил учета, хранения и использования медицинских документов, находящихся в архивном хранении

• по ч.3 ст. 14.1 КоАП грозит административная ответственность при оказании медицинской услуги с нарушением лицензионных требований (это нарушение правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского использования, включенных в реестр лекарственных средств для медицинского использования, подлежащих предметно-количественному учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения).

Помимо этого, сотрудникам предприятия грозит уголовная ответственность при совершении служебного подлога (ст. 292 УК РФ), фальсификации медицинских документов (ст.303 УК РФ), при повреждении, сокрытии, похищении и уничтожении официальных документов, печатей и штампов (ст. 325 УК РФ).