Протестируйте современную программу SQNS
Мы подарим Вам 10 дней бесплатного демо-доступа к программе!
Наш менеджер подберет для вас оптимальный план внедрения.
Никаких обязательств, презентация и обучение входят в бесплатный период.
За какие ошибки в медкартах клиникам грозит штрафы?
В статье представлены комментарии к примерам судебной практики, когда медицинские организации были оштрафованы за неправильное оформление медицинских карт
Недостаточное внесение данных о всех обследованиях в медицинскую карту
Клиника провела офтальмологическую операцию в стационаре, основываясь на заключении медкомиссии, основанном на результатах осмотра терапевта. Однако этот осмотр не был зафиксирован в медицинской карте пациента.
В результате страховая компания уменьшила оплату медицинских услуг. Клиника попыталась доказать, что неполное заполнение медицинской документации не является дефектом оказания медицинской помощи, который влияет на оплату, но суд не принял это во внимание.
(Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 11.08.2022 по делу № А67-7581/2021)
Как защитить клинику от штрафов
Клиникам необходимо обратить особое внимание на фиксацию осмотров врачей в стационаре в соответствующем разделе медицинской карты.
В стационарах, включая дневные, используется форма № 003/у. Важно убедиться, что в предоперационном эпикризе заполнена строка "Результаты медицинского обследования".
Если данные отсутствуют в медицинской карте, это рассматривается как дефект медицинской помощи с кодом 3.11 из перечня оснований для отказа в оплате медицинских услуг или их снижения. В таких случаях оплата обычно уменьшается на 50%.
Если необходимые данные отсутствуют в карте, это считается дефектом медицинской помощи с кодом 3.11 из перечня оснований для отказа в оплате медуслуг или снижения оплаты за них. Обычно в таких случаях оплата уменьшается на 50%
Электронные медкарты в программе SQNS позволят вести документацию в электронном формате, а также врачу моментально будут доступны все данные о пациенте. Такие документы никогда не потеряются и всегда будут под рукой.
Неверно указана дозировка и способ применения лекарства
Гражданин получил бытовую травму и в течение двух месяцев лечился в поликлинике. Ему проводили консервативное лечение, но, несмотря на показания, не направили на операцию. В результате неправильно сросшийся перелом лучевой кости продлил его больничный. Пациент потребовал компенсации морального ущерба от клиники.
Судебно-медицинская экспертиза выявила недостатки в оказанной медицинской помощи, включая ошибки в медицинской карте: врач не указал рекомендованные лекарства, их дозировку и условия приёма. Суд обязал клинику выплатить пациенту 150 тысяч рублей в качестве компенсации морального вреда.
(Определение Шестого кассационного суда общей юрисдикции от 16.08.2022 по делу № 88-13559/2022)
Каким способом защитить клинику:
Обратите внимание на соблюдение правил назначения лекарственных средств.
Убедитесь, что в медкарту внесены все необходимые данные о назначенном препарате (пункты 2 и 17 порядка назначения лекарств)
Использована неправильная форма медицинской карты
Пациентка обратилась в суд из-за некачественного протезирования зубов. Экспертиза выявила дефекты медицинской помощи и нарушения в документации. Клиника использовала форму № 043/у для всех своих стоматологических пациентов.
Эта форма не применима к данному случаю. Более того, в медицинской карте пациентки при первичном и последующих посещениях зубная формула была записана неправильно. Суд постановил взыскать с клиники 340 тысяч рублей: стоимость протезирования, расходы на устранение недостатков, компенсацию морального ущерба, пеню и штраф.
(Определение Шестого кассационного суда общей юрисдикции от 30.05.2023 по делу № 88-11523/2023)
Как защитить клинику:
Необходимо организовать контроль качества для отслеживания новых форм медицинских документов.
В данном случае следовало использовать карту ортодонтического пациента, а не стоматологическую. Соответствующая форма указана в приложении № 23 к приказу Минздрава от 15.12.2014 № 834н.
С помощью программы SQNS вы сможете настраивать шаблоны и правильные формы для заполнения медкарт своих пациентов, разделяя стоматологическое направление от основного.
Восстановление медицинской карты по воспоминаниям медицинских работников
Дочь умершей пациентки подала в суд иск с требованием компенсации морального вреда за недостатки медицинской помощи, оказанной её матери. Одна из ответивших больниц представила суду медицинскую карту, данные которой отличались от заверенной копии, ранее выданной пациентке.
Больница объяснила это частичной утратой документа и его восстановлением по воспоминаниям медицинских работников.
О том, что медкарта была восстановлена таким образом, судмедэкспертам и участникам судебного процесса своевременно не сообщили. Несмотря на признание недостатков медпомощи незначительными, больнице пришлось выплатить 50 тысяч рублей компенсации морального вреда и 61 800 рублей судебных издержек.
(Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда от 19.09.2022 № 14-КГ22-3-К1)
Как защитить клинику:
Особое внимание необходимо уделять ситуациям восстановления утерянных медицинских карт. В случае возникновения спорной ситуации рекомендуется уточнить у пациента наличие заверенной копии карты. Лучше получить эту копию и привести все документы в соответствие, чтобы избежать возможных расхождений в будущем.
В описанном случае новая медкарта была признана поддельной. Формально это основание для возбуждения уголовного дела. За служебный подлог предусмотрено наказание в виде штрафа до 80 тысяч рублей или других мер, включая лишение свободы на срок до двух лет (ст. 292 УК РФ).
Используя программу SQNS клиника сможет избежать подобных ситуаций. Электронные медицинские карты сохраняются в облаке программы и доступны на любом тарифе. Вся информация надежно защищена и позволит решить любые спорные ситуации в клинике, исключая возможность потери медкарты.
Не указана дата начала курса химиотерапии
Страховая компания провела аудит качества медицинских услуг, предоставляемых онкологическим диспансером. Было выявлено, что в медицинской карте пациента отсутствуют данные о датах проведения курсов химиотерапии. В наличии был только протокол, в котором указывались даты предыдущего и планируемого курсов лечения. Страховая компания и территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) заключили, что таким образом невозможно оценить своевременность начала следующего курса лечения.
Больница попыталась оспорить это в суде, утверждая, что нарушения не было, так как информация была понятна. Однако в протоколе имелись неточности в датах, и эти данные не были перенесены в медицинскую карту. В результате оплата медицинских услуг была снижена на 50% из-за данного нарушения.
(Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 02.03.2021 по делу № А05-4682/2020).
Каким способом защитить клинику:
Правильное оформление медицинской карты
Клиника должна обеспечить правильное оформление медицинской карты, чтобы эксперты могли самостоятельно оценивать качество и доступность медицинской помощи во время проверок. Вся информация должна быть точной и однозначной, без неясностей и разночтений.
Не допускайте замены установленных форм другими документами. Например, протокол химиотерапии не является частью медицинской карты. Врачи обязаны заполнять необходимые разделы и строки документации пациента.
Самовольная замена форм может привести к определению дефекта медицинской помощи с кодом 3.11 в перечне оснований.
В программе SQNS можно загрузить необходимую форму документа и подставлять данные пациентов. Врач не сможет изменить форму самостоятельно.
Данные объективного осмотра не внесены в медицинскую карту
Пациенту была проведена операция в онкологическом диспансере 11 ноября 2021 года. На следующие дни его осматривал дежурный врач. Однако в медицинской карте отсутствовала информация о состоянии пациента, осмотре кожи, пальпации живота и других данных. Также не были указаны причины повышения температуры тела до 38 градусов 13 ноября.
Врач не связал повышение температуры с возможным воспалительным процессом и не назначил анализы для исключения острого перитонита. Жалобы пациента за 13 и 14 ноября не были отражены в медицинской карте.
В записях был только штамп "Осмотр дежурного врача - новых жалоб нет", с указанием дат и подписей врачей. 15 ноября состояние пациента ухудшилось до тяжелой степени, и на следующий день он скончался.
Суд пришел к выводу, что отсутствие информации в записях от 13 и 14 ноября не позволило отследить динамику состояния пациента и выявить симптомы осложнений. ТФОМС снизил оплату медицинской помощи в этом случае на 50%.
(Решение Арбитражного суда Архангельской области от 12.05.2023 по делу № А05-1333/2023)
Как защитить клинику
Заполнение всех полей и разделов
Клиника должна убедиться, что врачи заполняют все поля в разделах "Первичный осмотр" и "Осмотр", а также фиксируют данные в строках "Жалобы", "Анамнез заболевания" и "Анамнез жизни".
Если в медицинской документации отсутствуют ежедневные записи, проверяющие могут присвоить дефекту медицинской помощи код 3.11 из перечня оснований. Однако текущая форма медицинской карты стационарного пациента не требует ведения ежедневных записей, так как унифицированные формы медицинских документов для стационаров не предусматривают такого документа, как "дневник".
Если, например, ТФОМС выражает недовольство отсутствием дневников за определенные дни лечения, суд чаще всего принимает сторону клиники (Постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 19.07.2023 по делу № А69-4403/2022). Однако для такого результата клиника должна вести медицинскую карту в целом правильно.